Pengenalan

Rekod perubatan memainkan peranan yang penting dalam perkhidmatan perubatan dan kesihatan. Ia merupakan nadi perkhidmatan perubatan di mana segala dokumentasi rawatan pesakit direkodkan dan disimpan untuk sesuatu tempoh yang ditetapkan. Maklumat ini menjadi rujukan semasa rawatan susulan yang menjurus kepada kesinambungan rawatan oleh pengamal perubatan. Pada amnya, rekod perubatan merupakan keperluan wajib dalam menjamin kesinambungan pengurusan perawatan pesakit yang berkesan.

Komponen rekod perubatan yang lengkap adalah menjadi kemestian sepanjang pesakit menerima rawatan di kemudahan kesihatan. Dokumentasi perawatan hendaklah merekodkan data yang tepat dan lengkap dan semua dokumen hendaklah terkumpul untuk memastikan setiap keputusan yang dibuat oleh pengamal perubatan terhadap rawatan yang diberikan adalah tepat dan berkualiti.

Kepentingan Rekod Perubatan Kepada Hospital-Hospital KKM

1. Penilaian Tahap Perawatan Pesakit (Quality of Care)

Secara amnya, rekod perubatan merupakan asas penjagaan pesakit yang berkualiti. Kegunaannya sebagai perantara untuk kelancaran rawatan antara pengamal perubatan dan pesakit serta memudahkan proses rawatan susulan. Ia menyediakan segala maklumat rawatan terdahulu yang membolehkan seseorang pengamal perubatan membuat rujukan untuk menyambung penjagaan selanjutnya ke atas pesakit.

Keputusan bagi melakukan sesuatu prosedur ke atas pesakit akan dapat dibuat secara lancar dengan adanya maklumat di dalam rekod pesakit. Pesakit yang berbeza memerlukan penjagaan yang berbeza walaupun mengalami penyakit yang sama. Dengan itu, kegunaan rekod perubatan menekankan aspek kandungan data-data pesakit dan penyakit, laporan ujian dan pemeriksaan yang tersusun, carian dan simpanan yang sistematik dan mudah cara, serta keberkesanan pengurusan simpanan rekod yang dilaksanakan.

Maklumat yang direkodkan hendaklah jelas, mudah akses, lengkap dan tepat yang akan membolehkan penilaian ke atas kualiti saintifik penjagaan pesakit dan pembelajaran klinikal boleh dilakukan melalui semakan rekod-rekod perubatan. Penilaian ini akan memberikan panduan mengenai keperluan dalam meningkatkan kualiti penjagaan pesakit dari masa ke semasa.

2. Kajian Dan Penyelidikan Saintifik (Scientific Research)

Data asas yang digunakan untuk tujuan kajian, penyelidikan dan statistik sebahagiannya adalah maklumat yang berkaitan dengan data demografi pesakit dan diagnosis penyakit yang dialami. Data yang lebih saintifk ialah maklumat prosedur dan pemeriksaan saintifik yang dijalankan ke atas pesakit.

Maklumat dan data yang di rekodkan didalam rekod perubatan pesakit amat berguna bagi pakar klinikal menjalankan kajian saintifik mereka. Kajian saintifik memberi peluang meningkatkan kepakaran dalam bidang masing-masing di samping kajian tersebut dapat dibentangkan seminar, konvensyen dan dalam artikel perubatan. Ia akan membantu mereka dalam menyebarkan kajian demi kajian perubatan dan kesihatan yang boleh membantu meningkatkan kualiti amalan perubatan.

3. Penyediaan Laporan Statistik Tahunan (Annual Report)

Rekod perubatan merupakan sumber maklumat bagi penyediaan laporan statistik kesihatan. Laporan statistik ini digunakan bagi menyediakan Laporan Tahunan Kementerian Kesihatan Malaysia sebagai panduan untuk merancang perbelanjaan dan pembangunan kualiti kesihatan dengan lebih berkesan.

Data yang digunakan bagi memberi input kepada penyediaan laporan tersebut ialah data demografi pesakit dan diagnosa penyakit yang dirawat. Laporan kajian dan statistik akan dilaporkan mengikut umur, bangsa, jantina, kawasan penempatan dan sebagainya. Antara laporan statistik utama yang diperoleh daripada rekod perubatan ialah sebab-sebab utama kemasukan pesakit ke hospital, kedatangan ke klinik-klinik dan sebab-sebab utama kematian. Selain itu, pemantauan ke atas peningkatan atau penurunan kes penyakit berjangkit juga dibuat melalui data-data yang diperoleh daripada rekod perubatan.

4. Kepentingan Perundangan Dan Legislatif (Medico-legal)

Bagi kes-kes yang melibatkan perundangan, seseorang pegawai perubatan perlu memberi keterangan di mahkamah dengan merujuk kepada rekod perubatan pesakit sebagai bahan bukti. Maklumat rawatan adalah amat penting sebagai bukti kes dan boleh mempengaruhi keputusan mahkamah.

Maklumat di dalam rekod perubatan pesakit juga membantu siasatan pihak polis dalam menangani masalah yang berlaku di dalam masyarakat seperti kes-kes penderaan, jenayah dan sebagainya.

Bagi kes yang melibatkan kecuaian perubatan memungkinkan tindakan saman atau tuntutan ganti rugi, rekod perubatan pesakit adalah bahan bukti yang boleh mempertahankan pihak hospital daripada pendakwaan tersebut. Maklumat yang lengkap, tepat dan jelas di dalam rekod perubatan pesakit berperanan dalam mempengaruhi siasatan dan keputusan mahkamah.

Bagi tujuan tuntutan insurans terhadap penyakit atau kecederaan, rekod perubatan menyediakan maklumat yang membolehkan pesakit menuntut pampasan ganti rugi melalui permohonan laporan perubatan.