Pengenalan

Di sesebuah hospital atau kemudahan kesihatan, episod perawatan dan penjagaan pesakit wajib didokumentasikan dan menjadi elemen yang amat penting dalam penyampaian perkhidmatan penjagaan pesakit supaya ia dapat berterusan dan lebih berkesan. Maklumat ini akan menjadi bahan rujukan penting untuk pengamal perubatan di mana maklumat yang lengkap dan tepat adalah penyumbang kepada perkhidmatan yang berkualiti dan efisien. Maklumat klinikal yang didokumenkan ini digelar Rekod Perubatan. Secara ringkasnya Rekod Perubatan pesakit adalah kompilasi maklumat berkaitan perawatan dan kesihatan pesakit dan setiap pesakit akan diwujudkan satu rekod untuk setiap episod penjagaan.

Secara amnya terdapat dua jenis rekod perubatan iaitu rekod perubatan pesakit-dalam dan pesakit-luar. Rekod-rekod ini dikendalikan oleh Jabatan Rekod Perubatan yang berperanan untuk menyimpan selamat, mengawal pergerakan rekod-rekod dan komited untuk melindungi maklumat pesakit.

Maklumat-maklumat ini samada dalam bentuk manual atau elektronik memainkan peranan yang amat penting dalam penyampaian perkhidmatan perawatan dan penjagaan pesakit. Oleh kerana dokumen ini mengandungi maklumat persendirian dan peribadi seseorang individu maka ia dikategorikan sebagai dokumen rasmi terperingkat dan perlu diberi tahap perlindungan keselamatan yang sewajarnya. Rekod Perubatan pesakit dikelaskan sebagai “SULIT” dan pengendaliannya adalah mengikut tatacara pengurusan dokumen rasmi terperingkat seperti yang diperuntukkan dalam Arahan Keselamatan.

Kitar hayat rekod perubatan pesakit bermula dengan pengwujudannya, penyimpanan dan penggunaannya dan diakhiri dengan pelupusannya. Tempoh simpanan rekod perubatan adalah berbeza untuk rekod perubatan Pediatrik dan Obstetrik di mana ia perlu disimpan selama dua puluh satu tahun berbanding rekod perubatan lain yang hanya disimpan selama tujuh tahun dan sehingga semua tindakan telah selesai.

Definasi Kerahsiaan

Rahsia membawa maksud sesuatu yang tersembunyi dari ketahui umum dan hanya diketahui oleh beberapa orang sahaja. Kerahsiaan biasanya dikaitkan dengan isu etika dan menjadi elemen penting di bawah prinsip perundangan. Bagi mengelakkan apa-apa pelanggaran polisi, setiap individu yang terlibat dalam pengendalian maklumat terperingkat perlu mengambil langkah yang sesuai untuk menjaga dan mengawal kerahsiaan. Secara amnya kerahsiaan dan keselamatan maklumatnya perlu dijaga dan sentiasa dipastikan tidak diketahui oleh pihak yang tidak diberi kuasa, disalahguna atau dibuat sebarang pindaan.

Definasi Maklumat

Maklumat adalah data yang tersusun dalam satu struktur tertentu dan mempunyai makna yang boleh difahami. Maklumat dalam konteks rekod perubatan pesakit merupakan pendapat, fakta atau pengetahuan yang digubal untuk memberi makna kepada pengguna, mewujudkan bukti bertulis terutamanya yang diperlukan dalam kes perundangan atau sebagai keperluan pentadbiran untuk mendokumentasikan episod penjagaan dan perawatan pesakit.

Rekod perubatan pesakit mengandungi maklumat-maklumat mengenai sejarah dan  tahap kesihatan individu serta rawatan yang telah diberikan oleh Pengamal Perubatan. Maklumat ini amat penting samada untuk tujuan klinikal, pentadbiran mahupun perundangan.

Ciri-ciri maklumat yang baik adalah seperti berikut :

Relevan; atau berkaitan, dari sumber yang boleh dipercayai, boleh difahami dengan tepat dan cepat, lengkap dan boleh diperolehi dalam jangka masa yang dikehendaki. Maklumat boleh dibahagikan kepada tiga kategori iaitu utama, sekunder dan peringkat ketiga. Maklumat utama adalah maklumat yang diperolehi secara langsung daripada sumbernya.

Maklumat sekunder merupakan maklumat yang telah diubah, diedit dan ditafsirkan. Maklumat peringkat ketiga adalah digelar juga sebagai maklumat rujukan.

Maklumat berkaitan perawatan pesakit boleh dibahagikan mengikut tiga kategori ini juga. Maklumat dalam rekod perubatan pesakit adalah maklumat utama, maklumat yang dikeluarkan kepada pemohon dalam bentuk laporan perubatan adalah maklumat sekunder kerana ia adalah maklumat yang diulas secara bertulis berdasarkan maklumat utama dalam rekod perubatan pesakit, manakala maklumat peringkat ketiga merupakan laporan-laporan khas atau jurnal-jurnal yang diterbit untuk rujukan.

Penggunaan Maklumat

Maklumat sering digunakan sebagai alat kuasa (instrument of power) dalam organisasi terutamanya maklumat yang tertulis yang tidak dinafikan lagi mempunyai bukti yang kukuh.

Maklumat di dalam rekod perubatan pesakit adalah hak pesakit walaupun ianya adalah hakmilik hospital secara fizikal. Namun terdapat perkara-perkara atau maklumat dalam rekod perubatan yang tidak boleh didedahkan kepada pesakit walaupun pesakit  berhak kepada maklumat didalam rekod perubatannya sendiri. Maklumat pesakit tidak akan didedahkan kepada pihak ketiga tanpa keizinan daripada pesakit atau waris sah mereka. Biasanya maklumat ini dikeluarkan dalam bentuk laporan perubatan yang telah terlebih dahulu mendapat keizinan pesakit atau waris sah mereka. Justeru pihak hospital mempunyai kuasa untuk menentukan samada ianya boleh diberikan atau tidak kepada pihak ketiga dengan meneliti tujuan maklumat berkenaan diperlukan.

Secara ringkasnya keselamatan maklumat pesakit melibatkan Ketua Jabatan, Jabatan Rekod Perubatan dan pengguna dan aliran maklumat terperingkat ini dikawal berdasarkan polisi sediada.

Tanggungjawab

Rekod perubatan secara fizikalnya adalah hakmilik hospital walaupun maklumat kandungannya adalah hakmilik pesakit. Maka dalam memastikan keselamatan dan kerahsiaan kandungan di dalamnya Jabatan Rekod Perubatan diwujudkan untuk menjalankan tugas-tugas berkaitan pengurusan rekod perubatan yang meliputi tugas-tugas penerimaan, pendaftaran. pemfailan,pengawalan, pengeluaran, pergerakan dan  pelupusan. Jabatan Rekod Perubatan adalah kawasan larangan kerana menyimpan dokumen-dokumen atau rekod-rekod yang terperingkat. Kawasan penyimpanan rekod-rekod perubatan pesakit adalah terhad kepada orang yang diberikuasa sahaja.

Kakitangan yang mengendalikan rekod-rekod perubatan bertanggungjawab untuk memastikan kerahsiaan pesakit kekal rahsia walaupun kepada ahli keluarga terdekat mereka sendiri. Adalah menjadi satu kesalahan etika sekiranya maklumat tentang pesakit dikongsi walaupun dalam forum tertutup tanpa keizinan dari pesakit tersebut dan sekiranya ada keperluan, segala usaha akan dilakukan untuk memastikan identiti pesakit tidak akan diketahui.

Selaras dengan Arahan Keselamatan pihak penyimpan dan pengguna rekod perubatan pesakit yang telah menandatangani borang akuan Akta Rahsia Rasmi 1972 (Akta 88) sahaja yang dibenarkan untuk mengendalikan dan mengakses rekod-rekod pesakit ini.

Dalam era dunia tanpa sempadan semua maklumat adalah di hujung jari. Teknologi maklumat yang berkembang pesat sehingga ke hari ini memungkinkan semua lapisan masyarakat mendapat maklumat dengan begitu mudah sehingga mengakibatkan hak kerahsiaan pesakit ini semakin sukar untuk dijaga.

Dalam memastikan keselamatan dan tahap kerahsiaan dokumen terperingkat di Hospital atau kemudahan kesihatan pihak yang mengendalikan dan yang menggunakan maklumat ini sentiasa terjaga dan memastikan ia sentiasa selamat dari sebarang penyalahgunaan oleh pihak tidak bertanggungjawab. Semua pihak yang terlibat dengan pengendalian dan penggunaan rekod perubatan pesakit adalah bertanggungjawab ke atas kerahsiaan dokumen berkenaan dan perlu mematuhi undang-undang, pekeliling dan arahan Kerajaan yang berkaitan. Peminjam bertanggungjawab ke atas kerahsiaan dan keselamatan rekod semasa dalam tempoh pinjaman. Secara pentadbiran keselamatan rekod perubatan pesakit adalah tanggungjawab Pengarah Hospital.

Hospital dan kemudahan kesihatan mempunyai polisi dan prosedur untuk mengurus rekod yang terperingkat dan hak pesakit adalah amat dihormati.

Rujukan

1. (Kamus Dewan Bahasa dan Pustaka Edisi Keempat, 2013)
2. Panduan mencari maklumat – Irma Indayu Omar (2005)
3. Pekeliling Ketua pengarah Kesihatan Bil 17/2010,
4. Wikipedia Bahasa Melayu