Pengenalan

Mak nyah, transgender, Gender identity disorder, Gender dysphoria, transeksual, transvestite, pondan, darai, waria. Perbendaharaan kata yang rencam merujuk kepada golongan yang satu. Ada yang bersifat akademik tetapi sukar difahami oleh awam (gender identity disorder, gender dysphoria). Ada yang tidak begitu tepat tetapi lebih banyak digunakan (mak nyah). Ada yang merupakan istilah rasmi di dalam kamus tetapi membawa konotasi penghinaan (pondan). Ada yang dipengaruhi oleh budaya dan bahasa setempat (waria, daria).

Walaupun tidak wujud di dalam kamus, mak nyah adalah perkataan yang lazim digunakan untuk merujuk kepada golongan laki-laki yang mempunyai identiti keperempuanan (Regina Ibrahim 2015). Di dalam Kamus Dewan Edisi Keempat, pondan membawa maksud laki-laki yang bersifat keperempuanan, banci, kedi, papak atau ponen (Kamus Dewan 2015). Isu mak nyah ini membawa polemik yang besar di negara ini. Satu isu yang kontroversi tidak kira dari sudut mana ia dilihat samada sudut sains, agama, perundangan, hak asasi atau budaya. Artikel ini hanya fokus kepada sudut sains iaitu sains biologi dan sains psikologi.

Definisi  

Walaupun lebih popular digunakan, mak nyah dan pondan adalah istilah yang kurang tepat. Sebab pertama adalah, istilah-istilah tersebut agak sempit dan hanya merujuk kepada satu jantina iaitu lelaki ke perempuan. Istilah ‘pak nyah’ atau ‘penkid’ difahami marhaen sebagai merujuk kepada individu yang mempunyai biologi jantina perempuan tetapi mempunyai identiti gender lelaki. Sebab keduanya, istilah-istilah ini yang berpotensi membawa stigma yang buruk. Untuk melihat terminologi yang lebih jitu, kita harus meninjau ke dalam bidang psikologi.

Sains semata-mata tidak berupaya memahami misteri gender ini. Untuk majoriti yang heteroseksual, mereka mungkin memahami gender dan jantina (sex) itu dua perkara yang sama. Bagi transgender, atau mak nyah, identiti gendernya tidak sama dengan jantina biologi. Gender merujuk kepada peranan dan jati dirinya manakala jantina ialah sistem biologi seperti kromosom, hormon dan struktur anatomi. Gender adalah satu perkara yang ditentukan nilainya dalam masyarakat dan ketamadunan (APA 2011) manakala jantina biologi adalah suatu perkara yang tetap sejak lahir. Gender ialah konsep yang abstrak manakala jantina biologi ialah perkara yang boleh dilihat.

Dunia psikologi dan psikiatri secara umumnya menggunakan dua kitab utama sebagai rujukan diagnosa penyakit-penyakit kejiwaan. Kitab pertama adalah konsensus pakar-pakar psikiatri dan psikologi klinikal di Amerika Syarikat; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th Edition (DSM-V 2013) yang merupakan edisi terkini. Kitab kedua, International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD 10, 1992), yang ditulis di bawah penyeliaan World Health Organization.

Di dalam DSM-V, gender dysphoria bermaksud seseorang itu merana dan mengalami tekanan kerana berlakunya ketidakserasian di antara unsur biologi seks dengan identiti gendernya (APA 2013).  Istilah transgender atau transgenderism juga diguna pakai secara umum untuk memberi maksud yang sama (NHS 2016). Jika sejarah DSM ditelurusi, gender dysphoria adalah satu evolusi daripada beberapa istilah yang lain, transeksual (transsexual) dan gender identity disorder. Transeksual ialah seseorang (lelaki atau perempuan) yang berkeinginan yang amat dalam untuk menjalani kehidupan seperti anggota jantina yang berlawanan. Keinginan itu memacu tindak-tanduknya untuk berpakaian dan berpenampilan seperti anggota jantina tersebut, dan mendapatkan rawatan hormon atau pembedahan semata-mata untuk mencapai maksud tersebut (NHS 2016). Perkataan transeksual sudah tidak wujud lagi dalam senarai penyakit jiwa DSM V tetapi masih lagi kekal termaktub dalam ICD 10 (Bockington 2009).

Di arena perbincangan umum, transeksual dengan makna yang diterangkan tadi masih lagi digunakan.  Gender Identity Disorder, yang disenaraikan di dalam DSM-IV sejak tahun 1994, pula mengalami reformasi dan diganti dengan gender dysphoria di dalam DSM-V pada tahun 2013. Perubahan-perubahan ini berlaku atas beberapa sebab antaranya, pakar-pakar psikiatri menganggap ketidakserasian identiti gender dengan biologi seks bukan satu penyakit mental (Bockting 2009). Jika berlaku stress atau tekanan disebabkan identiti seksualnya i.e gender dysphoria, maka dia berhak mendapat rawatan secara profesional. Perubahan dengan membuang perkataan disorder dan menggantikannya dengan dysphoria adalah suatu yang signifikan.

Penulis akan memilih perkataan transgender untuk digunakan dalam artikel ini bagi memudahkan bicara. Ini adalah kerana terminologi ini tidak membezakan di antara individu yang mengalami tekanan dengan yang tidak. Penulis memaksudkan transgender sebagai sesiapa sahaja yang mengalami ketidakserasian identiti seksual dengan biologi seksnya. Maka jika ada kajian yang dipetik oleh penulis menggunakan istilah gender identity disorder, penulis menganggap itu juga transgender. Dengan penggunaan istilah transgender, penulis tidak membezakan di antara individu yang sudah mengalami rawatan perubatan dengan yang tidak, dan tidak membezakan jantina lelaki dan perempuan atau mak nyah dan pak nyah. 

Konsep-konsep lain yang berkaitan

Untuk memahami lagi isu transgender atau mak nyah ini, patut dibentangkan juga beberapa konsep penting. Transgender secara teknikalnya sama sekali tidak sama dengan khunsa. Khunsa dalam istilah sainsnya adalah intersex atau hermafrodit. Golongan ini memiliki masalah biologi yang jelas samada dari segi genetik kromosom, organ seks, sistem pembiakan atau sistem fisiologi dan hormon. Sebagai contoh, Congenital Adrenal Hyperplasia, individu mengalami kepincangan dan ketidakstabilan hormon-hormon seks (sex steroid hormone) sehingga perkembangan fizikal seksual primer dan sekunder mereka tidak sempurna (White & Speiser 2000). Klinefelter syndrome adalah contoh lain yang melibatkan masalah kromosom. Pertumbuhan kelamin pesakit ini tidak menunjukkan perkembangan yang jelas lantas memerlukan intervensi perubatan.  Penyakit-penyakit ini bertitik tolak dari masalah genetik dan enzim. Keadaan ini agak jelas sehingga ia tidak menimbulkan banyak masalah dan polemik baik dari segi agama atau perubatan (Haneef 2011). Golongan-golongan ini juga sangat berpotensi untuk menghadapi isu identiti gender (APA 2013). Walaubagaimanapun biologi seksnya sendiri sudah tidak jelas dari mula. Berlainan dengan golongan transgender yang biologi seksnya ketara contohnya organ kelamin yang jelas, atau berkromosom XX atau XY, tetapi hanya mengalami masalah identiti gender.

Apabila menyebut tentang konsep identiti gender, satu perkara lain yang perlu dibezakan adalah orientasi seksual. Identiti gender merujuk kepada jati diri, kefahaman dan kepercayaan diri sendiri bahawa dia seorang perempuan atau lelaki. Orientasi seksual pula berkait rapat dengan keberahian seksual dan kemahuan nafsu syahwat. Homoseksualiti adalah kecenderungan individu untuk mempunyai orientasi seksual kepada jantina sejenis. Seorang yang homoseksual tidak mengalami isu identiti gender. Contoh ringkasnya, seorang lelaki homoseksual percaya bahawa dia seorang lelaki dan sepatutnya berperwatakan lelaki walaupun secara seksual dia hanya minat teman sejenis. Seorang transgender pula percaya bahawa dia seorang perempuan walaupun dia mempunyai organ seks lelaki dan membuat hubungan seks dengan lelaki.

Bagaimana pula dengan transvestite? Transvestite atau transvestism adalah fenomena seseorang berpakaian gender yang berlawanan. Secara teknikal transvestism tidak membawa apa-apa maksud dari segi identiti gender atau orientasi seksual. Walaubagaimanapun, penulis ingin berkongsi wujudnya satu penyakit jiwa yang dipanggil transvestic fetishism. Pesakit yang mengalami keadaan ini akan naik berahi dengan mengenakan pakaian lawan jenisnya. Sebagai contoh, seorang lelaki yang menghidap transvestic fetishism akan kemaruk orgasma dengan mengenakan pakaian perempuan.

Transgender dan isu kesihatan mental

Golongan transgender mempunyai kebarangkalian tinggi untuk masalah kesihatan mental seperti penyalahgunaan dadah, kemurungan, keresahan, gejala membunuh diri dan sebagainya (Mutanski et al 2010, Burgess et al 2007). Isu kesihatan mental yang disebutkan itu sering dikaitkan dengan stres sosial yang bertitik tolak daripada kesan diskriminasi dan stigma masyarakat yang ‘membenci’ mereka. Undang-undang perlu diperketat dan pendidikan awam perlu lebih banyak dilakukan untuk membendung keganasan dan penyisihan yang berlaku ke atas golongan ini.

Kefahaman dari sudut psikologi dan psikiatri juga harus terus diperhalusi menerusi kajian-kajian. Selain daripada stres sosial yang berpunca daripada masyarakat, adakah individu yang mengalami isu identiti gender ini adalah individu yang secara lahiriahnya juga mudah mengalami isu kesihatan mental? (Coates & Person 1985, Zucker et al 2012). Jawapan jitu untuk persoalan ini masih tiada. Maksudnya, bukti sains sosial masih tidak dapat mensahihkan samada stres sosial adalah satu-satunya faktor penyebab penyakit psikiatri berlaku dan bukan faktor-faktor lain yang berkait rapat dengan individu transgender itu sendiri.

Faktor penyebab ketidakserasian identiti gender dengan biologi seksual.

Adakah identiti gender suatu yang tetap sejak lahir, semulajadi dan asli sejak awal tanpa boleh berubah-ubah? Adakah identiti gender seseorang boleh berlainan sama sekali dari biologi seks atau jantina fizikalnya? Benarkah kenyataan “transgender dilahirkan sedemikian” atau “they are born that way”? Teori yang dipopularkan adalah corak perkembangan otak seorang transgender di dalam rahim ibunya tidak sama seperti pertumbuhan otak bukan transgender. Teori ini menyokong pandangan bahawa transgender adalah suatu perkara lahiriah dan semulajadi. Walaupun gender satu konsep yang abstrak, tetapi paradoksnya ramai yang mahu percaya identiti gender ada asas biologi.

Sebagaimana seseorang itu menjadi heteroseksual, begitu jugalah transgender (dan homoseksual). Maka persoalan punca transgender tidak seharusnya timbul. Walaubagaimanapun, tidak kurang lantang juga golongan yang mengatakan, walaupun identiti transgender ini bukan satu perkara yang dibuat-buat, tetapi ia timbul kerana didorongi kuat oleh faktor psiko-sosial (Zucker et al 2012). Memandangkan terlalu banyak isu-isu keselamatan, kesihatan dan perubatan yang berkaitan dengan golongan ini, lebih banyak pertimbangkan ilmiah perlu dilakukan. Penyiasatan dan kajian sains secara adil perlu dijalankan untuk mencari punca-punca berlaku identiti transgender.

Di antara hujah-hujah saintifik yang mendokongi bahawa transgender disebabkan oleh faktor biologi adalah daripada kajian radiografi dan pengimejan. Tulisan-tulisan oleh sarjana akademik seperti Robert Sapolsky, Nancy Segal, Hsaio-Lun Ku dan lain-lain melaporkan transgender memiliki otak yang berbeza dari otak heteroseksual (Sapolsky 2013, Segal 2006, Rametti et al 2011, Santarnecchi et al 2012, Ku et al 2013). Walaubagaimanapun, berdasarkan pemerhatian dan hasil dapatan itu, tidak dapat disajikan satu teori yang ampuh mengatakan transgender ini mempunyai asas biologi yang kukuh. Kajian-kajian tersebut samada mempunyai dapatan yang tidak seragam antara satu sama lain atau saiz sampel yang sangat sedikit. Lebih utama lagi, kajian ini hanya sekadar menunjukkan perbezaan struktur otak tetapi tidak dapat membuktikan secara biologikal bahawa identiti gender yang berlawanan dengan identiti jantina seks adalah tetap, semulajadi dan tidak berubah-ubah. Perbezaan neurologi yang dilihat menerusi kajian pengimejan dan radiografi ini mungkin boleh diakibatkan faktor psiko-sosial yang melingkungi kehidupan individu transgender ketika kecil.

Masih belum ada kajian secara bersiri dan prospektif dilakukan untuk melihat otak individu yg dikatakan mengalami identiti gender yang berlawanan dengan fitrah biologi. Begitu juga tiada kajian bersiri dan secara longitudinal membandingkan sistem otak golongan ini dengan golongan yag tidak mempunyai isu identiti gender. Sains biologi masih tidak dapat menyumbang kepada teori yang bersifat prediktif untuk kelahiran identiti transgender. Maksudnya tiada apa-apa unsur fizikal dan biologi yang boleh membantu kita menentukan seseorang itu transgender sepanjang hidup atau tidak.

Pembedahan jantina

Pembedahan pertukaran jantina supaya lebih serasi dengan identiti gender adalah matlamat utama kebanyakan transgender. Sebagai satu usaha nyahstigma dan normalisasi isu transgender, terminologi untuk pembedahan ini juga melalui evolusi. Dahulu dikenali hanya sebagai sex change operation, kemudian bertukar kepada sexual ressignement surgery dan kini aktivis-aktivis pro LGBT mahukan nama gender reaffirmation surgery digunakan. Pembedahan jantina untuk transgender tidak dibenarkan di Malaysia tetapi di negara jiran, seperti Thailand dan Singapura, ia adalah lumrah. Secara kasarnya, pembedahan dari jantina lelaki ke perempuan lebih banyak dilakukan dan mempunyai kadar peratusan kejayaan yang lebih besar (Haneef 2011). Walaubagaimanapun, tidak semua transgender memerlukan pembedahan yang radikal. Ada yang berpuas hati sekadar dengan rawatan hormon dan beberapa prosedur ringan seperti pembesaran buah dada dan pembuangan halkum; tracheal shaving (Regina, 2015).

Murad dan rakan-rakannya pada 2010, telah menganalisa 28 kertas kajian terdahulu dengan menggunakan metodologi meta-analisis. Kertas-kertas kajian yang terkumpul itu melibatkan hampir 2000 transgender yang telah melalui pembedahan jantina berserta rawatan hormon. Mereka melihat kebanyakan transgender (78-80%) mencapai tahap kepuashatian yang bagus dan tidak lagi mengalami stres atau dysphoria selepas prosedur-prosedur perubatan tersebut. Walaubagaimanapun, mereka menyatakan secara jelas bahawa kertas-kertas yang dikaji semuanya bersifat pemerhatian pasif tanpa melibatkan kumpulan kawalan (Murad et al 2010). Kumpulan kawalan penting untuk membuat perbandingan. Sebagai contoh yang mudah, satu kumpulan menjalani pembedahan dan satu kumpulan lain hanya menjalani kaunseling. Pembedahan hanya boleh dikatakan satu intervensi yang baik sekiranya tahap kepuashatian kumpulan itu jauh lebih tinggi daripada kumpulan yang hanya menjalani kaunseling. Dalam erti kata lain, bukti-bukti pembedahan jantina itu efektif masih tidak kukuh.

Walaupun ada beberapa laporan terpencil yang memaparkan penyesalan yang timbul selepas pembedahan jantina (Kuiper & Cohen-Kettenis 1998, Olsson & Möller 2006), kebanyakan kertas kajian akademik menyajikan hasil yang positif. Antara kajian yang nampak mengagumkan adalah dari pengkaji-pengkaji Sweden pada 2011. Walaubagaimanapun jika diteliti kertas kajian ini, keputusan yang terhasil tidak membantu kita membuat kesimpulan bahawa pembedahan jantina sangat efektif bagi golongan transgender kerana masih banyak isu-isu kesihatan meruncing yang berlaku selepas pembedahan (Dhejne et al 2011). Kesedaran ini penting kerana sebagaimana prosedur besar yang lain, pembedahan jantina datang dengan pelbagai kesan sampingan yang merbahaya.

Kontroversi Identiti Gender Boleh Berubah

Adakah identiti gender seseorang itu boleh berubah? Ini satu persoalan yang sangat kontroversi.  Kajian barat banyak menunjukkan keburukan terapi menukarkan kecenderungan seks dan identiti gender ini. Terapi mereorientasi semula kecenderungan seks berasaskan agama Kristian telah dinilai sebagai tidak berkesan malah memudaratkan (Haldeman 1994). Walaubagaimanapun ada juga terapi berasaskan teknik-teknik psikologi yang dilaporkan berkesan untuk mereorientasi semula kecenderungan seksual homoseksual (Nicolosi 1997). Di Malaysia, terapi secara holistik yang menggabungkan kaedah psikologi dan input spiritual dilaporkan secara anekdotal (Hawari 2009, Owoyemi et al 2013, Sabri et al 2014). Terapi-terapi ini dikatakan membuahkan hasil yang positif tetapi tidak dilanjutkan lagi kajian dan tidak diberi apresiasi yang sewajarnya.

Transgender dewasa mungkin rumit dan semestinya kontroversi penghujahannnya. Akan tetapi bagaimana pula kanak-kanak yang timbul perasaan identiti gender yang berbeza dengan alat kelaminnya? Di kebanyakan tempat di Barat, situasi-situasi ini ditangani dengan pro-aktif di mana kanak-kanak diberi intervensi hormon dan kaunseling supaya mereka lebih selesa dengan identiti gender mereka. Dalam ertikata lain, kanak-kanak transgender berjantina dan berorgan seks lelaki diberi hormon estrogen dan sebagainya untuk karakter seksual sekundernya terbantut dan dia terus dapat beridentiti gender perempuan.

Dr. Kenneth Zucker merupakan pakar psikiatri tersohor dan terlibat secara aktif dalam memajukan penulisan DSM-5. Beliau percaya bahawa identiti gender seorang kanak-kanak yang mengalami gender dysphoria boleh berubah. Gender dysphoria kanak-kanak bukan satu perkara yang kekal. Identiti gender kanak-kanak adalah perkara yang memiliki unsur kelenturan; malleability. Kenyataan ini penting untuk memperbetulan perspektif kita. Untuk mengubah identiti seksual seorang transgender yang dewasa; iaitu berubah kepada identiti yang bersamaan dengan organ seksnya mungkin satu isu yang berat dan polemik yang masih tidak selesai. Akan tetapi untuk menggalakkan seorang kanak-kanak gender dysphoria untuk terus beridentiti yang berlawanan dengan organ seksnya adalah satu perkara yang tidak berlandaskan bukti sains. Satu perkara yang berpotensi membawa individu ke dalam kancah sakit mental yang serius (Zucker et al 2012).

Kesimpulan

Memandangkan faktor biologi tidak dapat dikesan sebagai punca utama transgender, maka terserah kepada psikologi dan sains sosial untuk merungkai permasalahan ini. Isunya masih lagi pada perkara pokok – dibiarkan sahaja gender identiti itu mengikut naluri dan kemahuannya atau dibantu secara professional untuk menjalani kehidupan yang konform dengan biologi seksnya? Wajarkah individu diberi pilihan? Jika diikutkan carta alir rawatan gender dysphoria acuan psikiatri moden di beberapa negara maju, individu wajar dibantu sebaik mungkin untuk menerima identiti gendernya; rawatan holistik dilengkapi kaunseling psikologi- sosial persekitaran-perubatan dan pembedahan. Adakah konsep dan objektif rawatan yang sama boleh diaplikasi di sini?

Perlu ada perundangan yang melindungi hak asasi golongan transgender dari segi keselamatan dari ancaman puak radikal i.e homofobia dan dari segi akses kepada perkhidmatan kesihatan. Stigma yang pekat harus dicairkan dan dihilangkan agar hak asasi golongan transgender tidak dilanggar. Jabatan Kemajuan Islam Malaysia (JAKIM) menunjukkan contoh yang baik sebagai antara agensi kerajaan yang pro-aktif menyantuni golongan transgender. Sama penting juga adalah hak asasi golongan yang beragama dan tidak beragama yang mempunyai nilai-nilai dan norma-norma yang tidak menghalalkan perlakuan seksual sesama jenis biologi jantina. Hak asasi untuk transgender yang mengalami dysphoria, yang masih keliru untuk memilih juga perlu diambil kira. Selagi bukti sains masih tidak menyakinkan, dua jalan penyelesaian perlu ditawarkan sekurang-kurangnya. Walaupun kedua-duanya nampak bertentangan tetapi itulah cara yang lebih adil.

Rujukan

1. American Psychiatric Association. (2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
2. Regina I. (2015). Mak Nyah. Terfaktab Media.
3. National Health Service. (2016). Gender Dsyphoria. http://www.nhs.uk/Conditions/Gender-dysphoria/Pages/Introduction.aspx
4. Bockting, W. (2009). Are gender identity disorders mental disorders? Recommendations for revision of the world professional association for transgender health’s standards of care.International Journal of Transgenderism, 11(1), 53-62.
5. White, P. C., & Speiser, P. W. (2000). Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency 1.Endocrine reviews, 21(3), 245-291.
6. Haneef, Sayed Sikandar Shah. “Sex reassignment in Islamic law: The dilemma of transsexuals.”International Journal of Business, Humanities and Technology 1 (2011): 1-10.
7. Mustanski, B. S., Garofalo, R., & Emerson, E. M. (2010). Mental health disorders, psychological distress, and suicidality in a diverse sample of lesbian, gay, bisexual, and transgender youths.American journal of public health, 100(12), 2426-2432.
8. Burgess, D., Lee, R., Tran, A., & Van Ryn, M. (2008). Effects of perceived discrimination on mental health and mental health services utilization among gay, lesbian, bisexual and transgender persons.Journal of LGBT Health Research, 3(4), 1-14.
9. Coates, S., & Person, E. S. (1985). Extreme boyhood femininity: isolated behavior or pervasive disorder?Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24(6), 702-709.
10. Zucker, K. J., Wood, H., Singh, D., & Bradley, S. J. (2012). A developmental, biopsychosocial model for the treatment of children with gender identity disorder.Journal of homosexuality, 59(3), 369-397.
11. American Psychological Association. (2011). Answers to your questions about transgender people, gender identity, and gender expression.Washington, DC Online verfügbar unter http://www. apa. org/topics/sexuality/transgender.Pdf  
12. Sapolsky, “Caught Between Male and Female,” Wall Street Journal, December 6, 2013, http://www.wsj.com/articles/SB10001424052702304854804579234030532617704.
13. Segal, N. L. (2006). Two monozygotic twin pairs discordant for female-to-male transsexualism.Archives of Sexual Behavior, 35(3), 346-357.